Температура у ребенка после операции на небе
Воспалению носоглоточных миндалин подвержены многие дети. Для избавления от воспалительного процесса в педиатрии используют методы консервативной терапии. Однако в тяжелых случаях, когда разросшиеся аденоиды перекрывают задние отверстия носа, приводя к значительному затруднению дыхания, без хирургического вмешательства не обойтись. Как проходит восстановительный период после операции? Как помочь ребенку быстрее восстановиться после удаления аденоидов?
Как проходит операция по удалению аденоидов?
Процесс удаления увеличенных носоглоточных миндалин носит название «аденотомия». Такая процедура у детей проводится несколькими способами. Метод выбирает врач в индивидуальном порядке. Операция осуществляется под местным или общим обезболиванием. В таблице представлены описания каждого из способов удаления аденоидов у детей.
| Способ удаления аденоидов | Описание процедуры | Вид обезболивания |
| Классический | После введения в рот аденотома врач подводит инструмент к мягкому небу и срезает излишки лимфоидной ткани. | Местное |
| Эндоскопический | В полость рта вводится специальная микро-камера. С помощью изображения на мониторе врач производит иссечение. | Общее |
| Лазерный (коагуляция и вапоризация) | С помощью эндоскопа врач короткими лазерными импульсами выжигает разросшуюся ткань. | Местное |
| Шейверный | После введения через носовые проходы изогнутого скальпеля, или шейвера, врач иссекает ненужную ткань. | |
| Радиоволновой | С помощью специального аппарата, снабженного радиоволновым аденотомом, хирург срезает аденоиды и прижигает кровеносные сосуды во избежание кровотечения. |
Как облегчить состояние ребенка в первые часы?
Сразу после операции, во избежание развития осложнений, нужно соблюдать следующие рекомендации:
- Положить ребенка на бок, разместив возле рта полотенце. Такая мера является обязательной, иначе при невозможности выхода крови наружу она будет скапливаться, в результате чего разовьется воспаление.
- Соблюдать строгий постельный режим.
- При отеке слизистых оболочек рекомендуется использовать сосудосуживающие препараты.
- Для облегчения состояния к лицу маленького пациента нужно прикладывать кусок мягкой ткани, смоченный холодной водой. По мере нагревания компресс необходимо менять.
В течение нескольких часов с момента проведения иссечения аденоидов ребенок находится в медицинском учреждении под наблюдением врача. Перед тем как отпустить малыша домой, специалист проверяет, полностью ли остановилось кровотечение, и нет ли в носоглотке остатков лимфоидной ткани.
Какие осложнения могут возникнуть, и как их преодолеть?
Осложнения в послеоперационный период развиваются крайне редко. Их появление в основном связано с:
- индивидуальными особенностями детского организма;
- недостаточными квалификацией или опытом врача;
- игнорированием правил, рекомендуемых к выполнению на стадии восстановления.
Существуют также последствия, которые не несут угрозы здоровью ребенка и проходят самостоятельно по истечении определенного срока. Если малыш гнусавит, храпит, жалуется на головную боль, кашель, шум в ушах, его тошнит, и в незначительных количествах выделяется кровь, родителям не стоит волноваться, т.к. такие явления быстро проходят и не требуют специального лечения.
Если у ребенка появились гнилостный запах изо рта и носовой полости, обильные кровотечения из носовых пазух, воспаление в гортани и глотке, затяжной кашель, тогда без медицинской помощи не обойтись. В таблице представлена информация о том, какие осложнения могут возникнуть у ребенка в послеоперационный период.
| Осложнения | Способы устранения | Случаи, когда необходимо обратиться к врачу |
| Гипертермический синдром | Если температура тела ниже 38 градусов, использование лекарственных средств не требуется. Если показатели градусника превышают эту отметку, нужно дать ребенку жаропонижающий препарат (Нурофен, Ибупрофен, Панадол, Эффералган, Нимесил). Запрещено применять лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту. | При сохранении температуры тела выше 38 градусов на протяжении 3 суток. |
| Воспаление среднего уха | Детям рекомендуется капать в больное ухо ушные капли (Отинум, Отипакс). Также нужно давать противоаллергические лекарственные средства (Зодак, Лоратадин). В тяжелых случаях используются гормональные препараты (Софрадекс, Тобрадекс). | При первых признаках отита нужно обязательно показать ребенка врачу. |
| Болезненные ощущения в ротоглотке | Уменьшить боль помогут Мирамистин, Хлорофиллипт, Хлоргексидин, Ротокан. | Если болевой синдром не проходит в течение долгого времени. |
Правила реабилитации
Реабилитация предполагает соблюдение правил, направленных на ускорение выздоровления. Игнорирование рекомендаций врача может спровоцировать развитие осложнений. В послеоперационный период нужно следить не только за питанием ребенка, но и за условиями, в которых он проживает. Кроме того, для ускорения восстановления нужно регулярно делать дыхательную гимнастику.
Питание в период восстановления
После аденотомии ребенку нужно соблюдать специальную диету. Во избежание травмирования отекшей слизистой оболочки глотки малышу разрешено кушать только мягкую пищу. Питание на этапе восстановления должно состоять из:
- овощных и фруктовых пюре;
- бульонов, приготовленных из постного мяса;
- травяных отваров;
- разваренных каш на молоке;
- овощных супов;
- паровых котлет и тефтелей.
Ребенку рекомендуется есть исключительно теплую еду. После каждого приема пищи следует полоскать рот отваром ромашки или шалфея.
Физические нагрузки
В первые 7-10 дней после аденотомии нужно избегать чрезмерных физических нагрузок. В этот период особенно вредно поднимать тяжести.
Некоторые педиатры считают необходимым брать ребенку освобождение от уроков физкультуры сроком на 14 дней. При этом малышу можно без ограничений гулять на свежем воздухе, если позволяют погодные условия и исключена вероятность участия ребенка в активном времяпрепровождении с ровесниками.
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика, которую можно начинать делать на 6-й день после проведения аденотомии, позволяет устранить сухой кашель и восстановить полноценное дыхание. Этот лечебный комплекс включает следующие упражнения:
- Стоя на месте и опустив руки вдоль тела, ребенок делает глубокий вдох так, чтобы втянулась верхняя часть брюшной полости.
- Малыш вдыхает воздух через нос, при этом грудная клетка приподнимается, а живот — втягивается. Задержав дыхание на 2-3 секунды, он плавно выдыхает воздух через нос.
- Сделав глубокий медленный вдох носом так, чтобы максимально выпятился живот, ребенок на плавном выдохе втягивает его.
Каждое упражнение нужно выполнять по 10 раз в 3 подхода. Для ускорения выздоровления гимнастику нужно делать ежедневно.
Температура, влажность и свежесть воздуха в детской
К температуре воздуха и уровню влажности в жилом помещении также предъявляются особые требования. Восстановить дыхательную функцию поможет регулярное проветривание детской комнаты. Сухой воздух может усугубить самочувствие ребенка, поэтому его нужно постоянно увлажнять. Помимо этого в жилом помещении не должно быть слишком жарко или холодно. Температура воздуха должна быть комфортной. Рекомендуется проводить ежедневную влажную уборку.
Другие нюансы послеоперационного периода
Прочие рекомендации, которые помогут ребенку быстрее восстановиться:
- исключить принятие горячих ванн, посещение бани, сауны, бассейна;
- ограничить пребывание на улице в жаркую погоду;
- не находиться в местах большого скопления людей;
- обеспечить ребенку полноценный отдых и длительный сон (в том числе дневной);
- использовать назальные сосудосуживающие капли;
- нельзя ехать на море в ближайшие 14 дней после хирургического вмешательства;
- исключить использование лекарств, содержащих ацетилсалициловую кислоту.
Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »
Источник
Здравствуйте! Моей дочке 11,5 месяцев. Родилась Ульяна с расщелиной мягкого и частично твердого неба. В 7,5 месяцев сделана пластика. До пластики Ульянка особо не болела. Пару раз риниты легкие, не лечили никак, капали салином или физраствором.
После пластики получили рекомендацию оперировавшего хирурга “найти хорошего отоларинголога в своем городе и наблюдаться у него”. Нашли, наблюдаемся. И все было хорошо, пока было хорошо. 🙂
Примерно полтора месяца назад Ульяна заболела орви. Ринофаринготрахеит. Пролечили. Кровь, мочу сдали. Норма. Но с тех пор Ульяна стала тяжело дышать. Ощущение, что в носоглотке, или, возможно, ниже много слизи, от которой она не может избавиться.
Через 2 недели снова орви, снова ринофаринготрахеит. Снова пролечили. Кровь, мочу сдали. Норма. Дыхание такое же.
В третий раз тоже через две недели. И все то же самое. Орви, ринофаринготрахеит, лечение, анализы. А как дышала тяжело, так и дышит.
Были мы за это время, естественно, у нескольких врачей, Ульяну смотрели и педиатры, и отоларинголог (отоларинголог одна, может, в этом моя ошибка?). Никто толком ничего не говорит. Назначали отхаркивающие (лазолван, флюдитек, линкас, сироп из корня солодки), спреи в горло, салин, виброцил.
Последний (четвертый) раз Ульяна заболела в четверг (5 дней назад). Даже не заболела, а просто хрипы стали сильнее. Педиатр назначила эреспал, ацц 100. На следующий день, в пятницу, Ульяну осмотрела еще отоларинголог. Посмотрела только нос и горло, а уши не стала (“С ушами там все нормально, вы нос лечите”), назначила маример и виброцил.
Лечились, вроде бы даже дыхание чуть легче стало.
Но в воскресенье после обеда резко поднялась температура: 37,7. В дежурной больнице был только педиатр. Она долго обстоятельно осмотрела Ульянку, диагностировала орви, ринофаринготрахеит, назначила продолжать эреспал, добавила спрей в горло, отменила виброцил. И посоветовала после выздоровления взять мазки на флору.
Утром в понедельник, сегодня, я заметила выделения из левого ушка. Сомнений, естественно, не было: перфоратвный отит. Отоларинголог подтвердила, напугала страшными последствиями, отправила в стационар.
В стационаре Ульяну осмотрел другой врач, сказал, что госпитализация в нашем случае необязательна, но диагноз подтвердил: перфоративный отит слева, средний (вроде так, неразборчиво) отит справа. Назначение: цефодокс, отинум, маример.
Вот такая длинная наша история. Теперь мои вопросы:
1. Достаточно ли такого лечения? Эффективно ли оно?
2. В аннотации к отинуму прочитала, что противопоказанием для его применения являются перфорации. А у Ульяны как раз перфорация. Не навредит ли ей этот препарат?
3. Причиной перфоративного отита, как я понимаю, стало скопление слизи? И, если это так, то как же не допустить такого скопления слизи повторно?
4. Какие нужны обследования, чтобы выявить причину скопления (и неотхождения) слизи?
5. Может ли это быть чисто механическая, так сказать, причина? Челюстно-лицевой хирург, делавший пластику неба объяснял, что в ходе пластики он “создавал” (не знаю правильного термина, простите) носовые ходы. Может ли быть, что Ульяна пока просто к ним не подстроилась? И, если так, то как быть?
6. Что делать в целях профилактики, чтобы слизь нормально отходила сама?
Заранее Вам благодарна.
Лена.
MariaMari
27.04.2010, 13:01
1. В данном случае показан антибиотик(препарат выбора – аугментин), капли не нужны.
2. Спиртосодержащие капли при перфорации противопоказаны.
3. Причиной перфорации стало скопление жидкости в полости среднего уха. Невозможно допустить/не допустить подобного развития событий
4. Никакие
5. Вряд ли.
6. Профилактировать детские инфекции можно только вакцинацией и разумным закаливанием.
Мария Евгеньевна, спасибо за ответ!
Капли отменяем.
Теперь еще спрошу. 🙂
По третьему вопросу. 3. Причиной перфоративного отита, как я понимаю, стало скопление слизи? И, если это так, то как же не допустить такого скопления слизи повторно? – 3. Причиной перфорации стало скопление жидкости в полости среднего уха. Невозможно допустить/не допустить подобного развития событий
Т.е. ситуация непредсказуема, получается? И то, что у Ульянки больше 1,5 месяцев в носоглотке хрипит слизь, не могло стать причиной перфоративного отита? Или послужить толчком к развитию отита? Мне важно понять, что это за слизь в носоглотке, почему она образуется и как эту слизь удалить (пролечить). Что делать с этой слизью? Ведь почти два месяца слизь есть и никуда не девается.
И еще:
6. Что делать в целях профилактики, чтобы слизь нормально отходила сама? Ваш ответ: 6. Профилактировать детские инфекции можно только вакцинацией и разумным закаливанием. Т.е., получается, слизь инфекционного происхождения? Нужно ли определять какого именно инфекционного?
И касаемо перфораций. Врачи наперебой говорят о риске потери слуха при повторяющихся перфорациях. А, получается, не убережешься никак?
Заранее благодарна.
Лена
MariaMari
27.04.2010, 17:28
Однократная перфорация при остром среднем отите ни к каким последствиям привести не может. Острый средний отит может протекать как с перфорацией, так и без нее. Насколько я поняла, вас испугала именно перфорация? На самом деле не стоит ей придавать такое большое значение. Большинство детей хотя бы раз болело отитами. Если они повторяются, надо насторожиться. Самая частая причина рецидивирующих отитов у детей – аденоиды и дисфункция слуховой трубы. Пока рано вообще бить панику и искать способы профилактики.
Что говорит по поводу слизи в носу ваш лечащий врач?
Вообще при осложненном остром гнойном среднем отите даже применяют миринготомию, то есть надрез барабанной перепонки, чтобы обеспечить эвакуацию гноя. Так что в некоторых случаях перфорация нужна, если можно так сказать.
Большинство случаев острого среднего отита проходят без каких-либо последствий, в том числе и перфоративных. Если перфорация быстро зарастет у малышки, опасаться нечего. Нехорошо, когда перфорация остается, тогда уже может потребоваться хирургическое лечение.
Добрый день.
Я только что прочитала проблему Вашей малышки и хочу посоветовать Вам обязательно пройти медико-генетическое консультирование.Возможно сдать анализ на хлориды пота.Это исследование поможет Вам подтвердить или опровергнуть диагноз муковисцедоз.Все вопросы должен решить генетик и только затем, совместно с педиатром, продолжать лечение ребенка.
MariaMari
27.04.2010, 19:02
Данные симптомы не являются характерными для муковисцидоза. Избыток слизи в данном случае может быть из-за обилия муколитиков, которые давали ребенку.
Мария Евгеньевна, спасибо огромное за ответ. Боялась я да, перфорации, да и отиты неприятная штука, думаю.
Но меня и слизь тревожит сильно. Вот теперь еще и муковисцидоза страшно. Вспомнила, до операции был бронхит один раз, еще в 2недели Ульянкиных. Лечили сумамедом. А перед самой операцией был ринит, велели быстро лечить антибиотиками, чтобы операция состоялась. Между этими событиями и после операции до сейчас были орви несколько раз. Но Ульяна с ними успешно справлялась. Т.е. немножко сопельки. Капали носик солевыми растворами, и Ульянка выздоравливала. А в этот раз не справилась, к сожалению.
Про слизь наши врачи говорят примерно так: “Легкие чистые, бронхи чистые. Это мокрота в носоглотке, от которой Ульяна не может самостоятельно избавиться.” И предлагают отхаркивающие. Кстати, вчера первый раз дали антибиотик, и Ульянка стала дышать легче.
Как Вы считаете, а по поводу мокроты нам надо делать какие-либо обследования?
MariaMari
27.04.2010, 23:08
Бронхит – это вирусная инфекция, в антибактериальной терапии, как правило, не нуждается.
Конечно, нужен очный осмотр ЛОРа для выявления причины насморка, если насморк действительно длительный. Антибиотики при насморке не нужны, отхаркивающие – тоже. У ребенка могут быть ОРВИ, в этом нет ничего страшного. Сколько дней обычно длится насморк?
Насморки у Ульяны длятся дней 15-20. Длительные? Кроме осмотра лора для определения причины затяжных насморков, не нужны дополнительные исследования?
Обычно мы просто капаем (брызгаем) солевыми растворами. Антибиотиками лечили единственный раз перед операцией, чтобы быстрее, как говорится. Операция была во Львове, за 1000 км от Полтавы, а у врача очень плотный график операций. Поэтому мы уж пролечились по-быстрому, так сказать, чтобы операцию не переносить.
MariaMari
29.04.2010, 22:16
Необходимость доп.исследований выявится после очного осмотра. Кроме солевых растворов при лечении насморка ничего не надо.
Мария Евгеньевна, спасибо большое за ответы!
Завтра будет еще один осмотр врача, задам ему вопрос об обследованиях.
Мы всегда при насморках пользовались только солевыми растворами (за исключением ситуации перед операцией во Львове). И раньше насморки проходили сами собой за 2-3недели. без последствий. А последний растянулся почти на 2месяца. Не знаю, насколько слизь мешала Ульянке, но хрипела она сильно. Солевые растворы мы капали, брызгали все это время, но ситуация не менялась. Выделений то больше, то меньше, но слизь наружу не выходила. И Ульяна хрипела, хрипела.
Нужно ли помогать Ульяне избавиться от слизи каким-то образом? Каким?
Сейчас, к счастью, хрипение ушло, может, цефодокс как-то поспособствовал, не знаю, но дыхание чистенькое-чистенькое, аж приятно.:)
Я так понимаю, при первой же орви, ситуация с насморком повторится? И как тогда действовать, чтобы не допустить такого длительного застоя слизи?
Заранее спасибо.
Лена.
Источник
Этапы и техника операции при расщелине неба у ребенкаВ США у здоровых детей операции по поводу расщелины неба выполняются в возрасте 10-14 месяцев. Используется аналогичное правило «десяток»: возраст 10 месяцев, вес 10 кг, уровень гемоглобина 10 г/дл. В определении сроков проведения операции учитываются и другие факторы: ширина расщелины (расстояние между небными фрагментами), степень ожидаемой послеоперационной обструкции дыхательных путей (особенно у детей с синдромом Робина), наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее частым осложнением является развитие обструкции дыхательных путей вследствие изменения анатомических пропорций ротоглотки, в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение. Иногда целесообразно отложить операцию на несколько месяцев и дождаться, пока ребенок подрастет, чтобы снизить риск развития осложнений со стороны дыхательных путей. Существует достаточно большое количество методов коррекции расщелины неба. Наиболее распространенными техниками уранопластики в наше время являются модификации метода Wardill-Kilner-Peet (V-Yлоскут), двухлоскутный метод Bardach, метод Furlow (двойная Z-пластика). Многие хирурги выбирают методы коррекции исходя из вида расщелины (полная или неполная) и ее ширины. Все три методики хорошо себя зарекомендовали. Уранопластика включает в себя проведение манипуляций на мускулатуре мягкого неба (интравелярная велопластика, переориентация волокон мышц мягкого неба), исключение составляет метод Furlow. Возможно использование метода Furlow на мягком небе, и метода Wardill-Kilner-Peet или двухлоскутного метода на твердом. а) Двухлоскутная уранопластика по Bardach при расщелине верхней губы. Наиболее часто используется у пациентов с полной расщелиной неба. В основе лежит использование двух лоскутов на питающей ножке, для кровоснабжения используются ветви нисходящей небной артерии. Небо инфильтрируется местным анестетиком с адреналином. Выполняются разрезы вдоль расщелины, затем латеральные расслабляющие разрезы вдоль альвеолярного гребня. Выделяются надкостничные лоскуты. Необходимо сохранять нисходящие небные артерии, выходящие из своих отверстий в заднелатеральных отделах твердого неба. Для увеличения объема ротации лоскутов аккуратно выделяются их васкуляризованные ножки. Мышцы мягкого неба отделяются от твердого неба. Выделяется слизисто-надкостничный лоскут с сошника, впоследствии надкостничный лоскут используется для закрытия полости носа спереди назад вплоть до малого язычка. Мышечные лоскуты мягкого неба необходимо переориентировать горизонтально, после чего мягкое небо сшивается (интравелярная велопластика). Слизистая мягкого неба и надкостничные лоскуты твердого неба сшиваются рассасывающимися швами. Расслабляющие разрезы вдоль альвеолярных дуг обычно не зашивают, они заживают вторичным натяжением; также в них можно уложить микрофибриллярный коллаген. Этот метод обеспечивает надежное закрытие дефекта, его можно адаптировать под расщелины больших размеров (следует использовать более широкий сошниковый лоскут). Эту технику можно использовать для двусторонних расщелин неба, закрытие каждой из половин носа также производится сошниковым лоскутом.
б) Уранопластика по Wardill-Kilner-Peet при расщелине неба (V-Y лоскуты). Данная методика чаще всего используется для закрытия дефектов вторичного неба (т.е. расположенного кзади от резцового отверстия). Ее можно сочетать с уранопластикой мягкого неба по Furlow. Она основана на использовании латеральных слизисто-надкостничных лоскутов, которые отводятся кзади к мягкому небу, несколько удлиняя его. Лоскуты выделяются таким образом, что их «острие» оказывается направленным к резцам. Слизисто-надкостничные лоскуты и их ножки выделяются аналогично технике Bardach. Также выделяются слизисто-надкостичные лоскуты, закрывающие полость носа. Если расщелина захватывает сошник, каждая половина носа должна быть изолирована по отдельности. Далее выполняется велопластика. Затем слизисто-надкостничные лоскуты сшиваются по средней линии и подшиваются к слизистой передних отделов твердого неба. Латеральные расслабляющие разрезы заполняются микрофибриллярными коллагеном, их оставляют заживать вторичным натяжением.
в) Уранопластика по Furlow. Уранопластика по Furlow кардинально отличается от двух описанных выше методик, в которых мягкое небо закрывалось при помощи прямого шва. При уранопластике по Furlow выполняются Z-образные разрезы с каждой стороны, один на ротовой поверхности, другой на носоглоточной. При помощи методики Furlow (двойных перемещаемых Z-лоскутов) можно значительно удлинить мягкое небо, перемещая его к задней стенке глотки (что облегчает, таким образом, закрытие носоглотки). Также с ее помощью вертикальная ориентация мышц мягкого неба сменяется на горизонтальную. Из-за данных преимуществ техника стала достаточно популярной. После инъекции местного анестетика с адреналином надсекаются края несращения с обеих сторон. Отмечаются Z-образные лоскуты на ротовой поверхности слизистой мягкого неба. Если хирург правша, на левой половине мягкого неба выделяется мышечный лоскут, необходимо попасть в слой между мышцами мягкого неба и слизистой носоглотки. Этот этап следует проводить очень аккуратно, т.к. лоскут тонкий и легко рвется. Справа выделяется слизистый лоскут между слизистой и мышцами мягкого неба. Слизистый лоскут ротовой поверхности гораздо толще, чем соответствующий подслизистый слой со стороны носоглотки. Затем правый носоглоточный слизисто-мышечный лоскут надсекается от язычка антеролательно по направлению к стенке глотки. Носоглоточные лоскуты перекрещиваются и сшиваются, затем сшиваются ротовые лоскуты. Если эта техника используется при более обширных расщелинах, захватывающих твердое небо, первоначально следует выделить слизисто-надкостничные лоскуты с питающими их сосудами, а уже затем переходить непосредственно к методике Furlow. После успешного выделения ножек лоскутов выполняются Z-разрезы. Завершающие этапы те же, что и при изолированном использовании методик.
г) Осложнения уранопластики расщелины верхнего неба. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением является развитие стеноза дыхательных путей. Одной из причин его развития может стать отек языка, возникающий вследствие его длительного сдавления роторасширителем. Во время операции необходим контроль за состоянием языка и периодическое расслабление роторасширителя. Но наиболее частой причиной развития обструкции является закрытие дыхательных путей тканями неба и изменение анатомии неба и ротоглотки. Большинство детей переносят уранопластику хорошо, но во всех случаях, за исключением самых небольших вмешательств, необходимы постоянная пульсоксиметрия и повышенное внимание со стороны среднего медицинского персонала. Интра- или послеоперационные кровотечения встречаются редко. Наиболее частым поздним осложнением является формирование фистулы. Расхождение швов может возникать из-за избыточного натяжения тканей, недостатка тканей, тонкости слизисто-надкостничных лоскутов. Наиболее часто фистулы возникают в месте соединения твердого и мягкого неба, где толщина слизисто-надкостничных лоскутов минимальна. Пластика фистулы проводится через 4-6 месяцев после ее формирования. При бессимптомном лечении их можно оставить до следующего оперативного вмешательства. – Также рекомендуем “Причины, частота, диагностика и лечение небно-глоточной дисфункции у ребенка” Оглавление темы “Болезни губы, неба, гортани у детей”:
|
Источник