Гастроэнтерит у ребенка высокая температура
Гастроэнтерит – это кишечная инфекция, которая вызывает у детей диарею (жидкую и водянистую) и рвоту практически во всех случаях. Его также называют желудочным катаром и иногда неправильно называют желудочным гриппом. Гастроэнтерит, тем не менее, являясь наиболее распространённым расстройством пищеварения среди детей, не всегда способен вызвать повышение температуры у ребёнка.
Ключевые моменты:
- если Вашему ребёнку меньше 6 месяцев, и у него рвота или диарея, Вы должны срочно обратиться к врачу, потому что младенцы очень подвержены обезвоживанию;
- температура у ребёнка при гастроэнтерите бывает не всегда;
- гастроэнтерит – кишечная инфекция и может иметь своим началом инфекцию (чаще всего), вирус, паразитов или химическое воздействие на желудочно-кишечный тракт;
- некоторые специалисты считают заболевание симптомом, который проявляется при других инфекциях, например, ротавирусе, что не совсем верно;
- диарея при гастроэнтерите жидкая, водянистая;
- дети должны пить много жидкости; необходимо давать небольшое количество жидкости как можно чаще;
- гастроэнтерит опасен тем, что может вызвать обезвоживание, особенно у младенцев и маленьких детей; следите за признаками обезвоживания (сухие губы, редкие походы в туалет по-маленькому, закатившиеся глаза, излишняя сонливость).
Температура при гастроэнтерите: самое важное
Какая температура?Субфебрильная – редко поднимается выше 38℃, но при остром и тяжёлом течении и у маленьких детей до 1 года может подняться до 40,3-40,5℃. Часто температуры при гастроэнтерите и вовсе может не быть (жар появляется при инфекционном или вирусном начале заболевания). | Сколько держится?Обычно не более 3-5 дней. Снижается вместе с уходом поноса и рвоты. |
Сбивается или нет?Да. Температура у большинства детей сбивается в том числе слабыми жаропонижающими (парацетамол, лекарства на основе ибупрофена). Но не следует использовать свечи из-за диареи. | Как начинается?Обычно с первых часов воспаления в желудке вместе с рвотой и поносом. |
Какие ещё симптомы?Температуры часто вообще не бывает при гастроэнтерите. А среди первых симптомов – рвота и понос, которые почти всегда сопровождают гастроэнтерит. Другие признаки часто включают:
| Нужно вызывать скорую?Только при признаках обезвоживания, температуре выше 40℃, остром течении заболевания, когда есть риск летального исхода или наличии других хронических болезней, которые могут опасно обостриться при гастроэнтерите. |
Особенности температуры у ребёнка при гастроэнтерите
Какая температура?
Субфебрильная, редко поднимается выше 38-38,5℃. Лишь при острых течениях может подняться до 40 градусов и немного выше.
Следует иметь в виду также, что температуры у детей при гастроэнтерите часто вовсе не бывает, особенно при паразитарном или химическом начале. При вирусном гастроэнтерите гипертермия повышается незначительно и не всегда, чаще — при инфекционном.
Сколько держится?
Обычно температура держится не более 3-5 дней и уходит вместе с рвотой и диареей, что означает излечение от заболевания.
Сбивается или нет?
При гастроэнтерите температура у детей сбивается легко, но при субфебрильных значениях (не выше 38,5) её сбивать не нужно, за исключением исключений. Вот только не следует использовать ректальные суппозитории (свечи), потому как понос не даст усвоиться действующему веществу в жаропонижающих.
Как начинается?
При гастроэнтерите температура становится повышенной, как мы уже упомянули, не всегда. Её провоцирует защитный механизм организма ребёнка. Поднимается она в самом начале течения болезни вместе с появлением рвоты и поноса.
Какие другие симптомы?
Симптомы гастроэнтерита обычно представляют собой сочетание:
- рвоты,
- поноса,
- брюшных судорог,
- температуры у ребёнка
- плохого аппетита.
Но не все эти признаки могут иметь место во всех случаях болезни. В наиболее распространённых случаях гастроэнтерита, независимо от причины, рвота и понос являются атрибутами недуга. Гастроэнтерит, вызванный инфекцией чаще может вызвать температуру. Боль в животе также распространена.
Вирусное начало заболевания вызывает водянистую диарею. Стул редко содержит слизь или кровь.
- Ротавирус может длиться от 5 до 7 дней у младенцев и детей младшего возраста. Рвота возникает у большинства детей, а у некоторых – температура.
- Норовирус вызывает больше рвоты, чем диарея, и длится она от 1 до 3 дней.
- Аденовирус вызывает лёгкую рвоту через 1-2 дня после начала диареи. Диарея может длиться от 1 до 2 недель.
- Симптомы астровируса сходны с лёгкой ротавирусной инфекцией.
Гастроэнтерит, вызванный бактериями, чаще сопровождается лихорадкой и может вызвать кровавую диарею.
Гастроэнтерит, вызванный паразитами, обычно имеет в признаках диарею, которая может длиться долгое время и приходит внезапно. Диарея обычно не кровоточит. Дети могут очень быстро и сильно уставать и терять вес, когда у них длительная диарея, вызванная паразитарной инфекцией.
Нужно вызывать скорую?
Следует иметь в виду, что продолжительная рвота и понос вкупе с температурой у детей при гастроэнтерите могут вызвать обезвоживание организма. Ему более подвержены дети младше 4-6 месяцев. При первых признаках обезвоживания следует принять экстренные меры и вызвать скорую помощь.
Также скорую желательно вызвать, если ребёнок плохо переносит болезнь или имеет другие опасные хронические заболевания, которые могут обостриться из-за гастроэнтерита.
Источник
Гастроэнтерит у детей – это часто встречающаяся патология, которая отличается яркой клинической картиной на фоне стремительного ухудшения самочувствия. При отсутствии лечения заболевание приводит к серьезным неблагоприятным последствиям. Современно начатая терапия является залогом быстрого выздоровления и восстановления организма с минимальной затратой собственных ресурсов.
Кто является возбудителем гастроэнтерита
Гастроэнтеритом называют заболевание, для которого характерны кишечные проявления. Определить самостоятельно, что стало причиной, невозможно. На основании многолетних наблюдений специалистов можно составить перечень возбудителей, которые выявляются у больного ребенка чаще всего:
- вирусы – до 70% случаев;
- бактерии – до 20% случаев;
- паразиты – до 10% случаев.
Главным симптомом гастроэнтерита является диарея и боль в животе
Чаще всего у детей гастроэнтерит бывает ротавирусной этиологии. Известно 9 подвидов микроорганизмов этого рода. Отличительной особенностью данных возбудителей является хорошая выживаемость. Вирусам не страшны низкие и высокие температуры, а также пребывание вне тела человека. Они не погибают в теплой воде и на морозе. Могут сохранять жизнеспособность на пищевых продуктах в течение одного месяца. В кале, оставленном зараженным человеком, активность возбудителей сохраняется до полугода.
Причины гастроэнтерита у детей
Говоря о гастроэнтерите, врачи подразумевают воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта. В процесс вовлекается слизистая желудка и тонкого кишечника.
Заболевание чаще всего возникает у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, отдыхающих в лагерях, пансионатах и на побережье. Известно множество причин воспаления отделов пищеварительного тракта:
- Употребление загрязненной пищи. Как правило, вирусный гастроэнтерит возникает, когда человек ест немытые овощи и фрукты. Особенно часто это случается в летний период. В перечень особо опасных продуктов входят ягоды, зелень, корнеплоды и другие растения, непосредственно контактирующие с землей.
- Несоблюдение правил личной гигиены. Плохо вымытые руки, грязные игрушки, употребление пищи на улице может стать причиной заболевания. Возбудитель легко передается контактным путем. Если пища с грязных рук попадает на слизистую носа или ротовой полости, инфицирования не избежать.
- Потребление плохо обработанной пищи или комбинация несовместимых между собой продуктов. Нередко данную проблему вызывает употребление растительных и молочных блюд. Ярким примером такой реакции является совмещение соленых огурцов с молоком.
- Самостоятельный прием некоторых лекарственных средств. Не инфекционный гастроэнтерит возникает при приеме препаратов без назначения врача. Токсичные медикаменты вызывают раздражение внутренней оболочки желудка и кишечника, в результате чего начинается воспалительный процесс.
Особое участие в развитии гастроэнтерита принимает нерациональный подход к грудному вскармливанию. Грязные бутылочки, соски, пустышки и прочие аксессуары, которые ребенок тащит в рот, могут быть носителями инфекционных агентов. Бактериальные инфекции мама может передать малышу при облизывании соски.
Группы риска
Гастроэнтерит у детей чаще появляется в дошкольном возрасте. Однако это не говорит о том, что дети после 7 лет надежно защищены от заболевания. Обычно к этому возрасту у ребенка формируется иммунитет по отношению к распространенным вирусным возбудителям. Этого нельзя сказать о бактериальных инфекциях. Например, дизентерия бактериального характера может возникать несколько раз в течение жизни.
В группу риска для гастроэнтерита входят дети:
- не соблюдающие правила личной гигиены;
- находящиеся в больших группах;
- с аллергическими реакциями;
- недоношенные;
- имеющие аутоиммунные заболевания;
- часто принимающие антибиотики;
- ведущие нездоровый образ жизни;
- имеющие хронические заболевания ЖКТ;
- воспитывающиеся в антисанитарных условиях.
Заболеть гастроэнтеритом может абсолютно здоровый человек. Воспалительный процесс протекает в острой и хронической форме. В последнем случае может рецидивировать.
Симптомы
Клиническая картина у детей всегда разная. В зависимости от возбудителя заболевания, инкубационный период продолжается от нескольких часов до недели. Чаще всего симптомы появляются уже в первые сутки после контакта с инфекцией:
- Повышение температуры тела. Для ОРВИ данный признак является первоочередным. Если воспаление спровоцировано ротавирусом, то иммунитет ребенка обычно сразу реагирует скачком температурных показателей, которые могут достигать 40 °C.
- Тошнота и рвота. Возникновение данных симптомов приходится также на первые сутки. Начальные порции рвотных масс содержат непереваренную пищу, а в дальнейшем происходит рвота желчью. Не у всех детей появляется данный признак. Иногда тошнота и рвота может отсутствовать.
- Диарея. Без этого симптома не обходится не один гастроэнтерит. Из-за воспаления нарушается процесс выработки ферментов для пищеварения. В результате у ребенка усиливается газообразование, появляется брожение в кишечнике, возникают боли в области пупка. Стул становится светлый, имеет включения в виде слизистых прожилок и пены. Акт дефекации возникает от 5 до 20 раз в сутки.
- Признаки интоксикации организма. Гастроэнтерит, вызванный инфекционными агентами, всегда приводит к увеличению токсичных веществ в организме. Это сопровождается головными болями, отсутствием аппетита, повышенной сонливостью, общим недомоганием, обезвоживанием.
Некоторые возбудители воспалительного процесса могут спровоцировать кожные проявления, в результате которых у ребенка на щеках, животе и в области складок на теле появляется мелкопапулезная сыпь или покраснения.
Диагностика
Гастроэнтерит у детей родители могут заподозрить самостоятельно. Однако папы и мамы не в силах определить, что стало причиной, какую принадлежность имеет возбудитель патологии и каким образом можно с ним справиться.
По течению воспалительный процесс делят на острый и хронический. В зависимости от вида возбудителя он может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение.
Для диагностики назначается анализ крови и кала. Результаты обследования можно получить через несколько дней. Пока не установлен возбудитель, ребенку назначается симптоматическая терапия, поддерживающая его состояние.
Лечение медикаментами
Основным методом борьбы с гастроэнтеритом является этиотропная терапия. Если причиной воспаления стала бактериальная инфекция, назначаются противомикробные средства с широким спектром действия. Для выбора эффективных препаратов предварительно проводится тест на чувствительность микроорганизмов. При обнаружении паразитарной инфекции рекомендуется прием антигельминтных средств. Вирусные возбудители обычно выявляются по наличию антител в крови и требуют использования иммуномодулирующих препаратов.
Гастроэнтерит у детей может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение
Симптоматическая помощь предполагает прием:
- энтеросорбентов – препараты очищают организм от вредных веществ и токсинов;
- жаропонижающих веществ – сиропы снимают жар и устраняют болезненные ощущения;
- средств от диареи – тормозят сократительную активность кишечника;
- пробиотиков – медикаменты восстанавливают микрофлору кишечника;
- ферментов – средства облегчают процесс пищеварения.
При необходимости выписываются противорвотные лекарства. В тяжелых случаях терапия проводится в условиях стационара. Лечь в больницу придется также при стремительном ухудшении самочувствия у ребенка.
Диета
Коррекция режима питания требуется всем детям, у которых присутствуют признаки воспаления пищеварительного тракта. Диета назначается до того момента, пока не начнется улучшение самочувствия. Врачи рекомендуют:
- полностью отказаться от приема пищи в первые 1-2 суток болезни;
- исключить любые сладости, газированные напитки, хлебобулочные изделия и другую пищу, которая может спровоцировать газообразование;
- кормить ребенка отварным рисом с минимальным количеством соли, без добавления масла;
- при сильной диарее к диете следует подключить прием рисового отвара;
- обильное питье мелкими глотками по несколько миллилитров через каждые 3-5 минут во избежание рвоты.
Когда лечение начнет помогать, можно постепенно переводить ребенка на привычный стол. Все продукты должны вводиться постепенно и в малых количествах. Стоит отдавать предпочтение овощам после термообработки, нежирному мясу.
Грудным детям в острый период болезни нельзя отказывать в прикладывании. Кормить младенца необходимо по требованию, но сокращая время приема пищи. При диарее и рвоте надо добавить в рацион теплую прокипяченную воду для предотвращения обезвоживания.
Профилактика
Основой профилактических мероприятий является рациональный подход к воспитанию ребенка. Необходимо с малых лет приучать к правилам личной гигиены, качественно мыть сырые овощи и фрукты. Продукты для термической обработки должны быть приготовлены полностью. Вода, которую потребляет ребенок, должна быть чистой.
Гастроэнтерит у детей не считается опасным заболеванием. Однако его последствия могут быть достаточно неприятными. Нередко родители пытаются заниматься самолечением диареи и повышенной температуры у ребенка. Если в течение 1-2 суток малышу не становится легче, необходимо отказаться самолечения и показать ребенка доктору.
Читайте также: сальмонеллез у детей
Источник
Гастроэнтерит у детей обычно протекает в острой форме — часто это может стать причиной обезвоживания, запомните, это очень опасно для жизни вашего ребенка.
Заболевание требует серьезного подхода, поскольку при несвоевременном или неправильном лечении, начинается развитие тотального обезвоживания организма. Подобное осложнение приводит к летальным последствиям.
Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором
Гастроэнтерит у детей
Гастроэнтерит – инфекционное заболевание, характеризующееся раздражением желудка и тонкого кишечника, вызываемое вирусами, бактериями или паразитами при употреблении испорченных продуктов питания или загрязнённой воды.
Несмотря на то, что течение заболевания зачастую проходит благоприятно, острый гастроэнтерит остается одной из крупнейших причин заболеваемости и смертности детей по всему миру, насчитывая ежегодно до 1.34 миллиона смертей в возрасте до 5 лет.
Так как тяжесть заболевания зависит от степени обезвоживания (дегидратации), аккуратное восполнение потерянных жидкостей является необходимым шагом для предотвращения смертности. К счастью большинство случаев дегидратации легко диагностируются, посредством клинического обследования и лечатся простыми и недорогими методами.
ncbi.nlm.nih.gov
emedicine.medscape.com
Симптомы и лечение у детей
Симптомы и признаки заболевания
Симптомы и признаки гастроэнтерита у детей обычно сочетают в себе:
- рвоту;
- диарею (понос);
- желудочные спазмы;
- повышение температуры;
- снижение аппетита;
Вне зависимости от причин, самыми частыми проявлениями гастроэнтерита остаются рвота и диарея, однако:
- Инфекционный гастроэнтерит вызывает повышение температуры. Нередко характерны боли в животе.
- При вирусной этиологии стул водянистый, редко содержит слизь или кровь.
- Ротавирус вызывает инфекции до 5-7 дней у младенцев и детей младшего возраста. В большинстве случаев также сопровождается рвотой и повышением температуры.
- Норовирус вызывает больше рвоты, чем диареи и длится 1-3 дня.
- Аденовирусы вызывают слабую рвоту, через 1-2 дня после начала диареи. Диарея длится 1-2 недели.
- Астровирусные симптомы напоминают подобные у ротавирусной инфекции.
- Бактериальные инфекции чаще вызывают повышение температуры, а также диарею с примесью крови.
- Гастроэнтериты паразитарной этиологии характеризуются длительным течением диареи, которая может проходить и снова возвращаться. Крови обычно не содержит. Дети могут выглядеть очень уставшими и истощенными при продолжительной диарее, вызванной паразитами.
msdmanuals.com
Эффективное лечение заболевания
Лечение гастроэнтерита у детей состоит из двух этапов: регидратация и поддержание. В фазе регидратации, дефицит жидкости быстро восполняется (например, в течение 3-4 часов), достигая клинической гидратации. В фазе поддержания обеспечивают необходимое количество калорий и жидкостей.
Быстрое восполнение питания должно следовать за быстрой гидратацией для скорейшего возвращения пациента к нормальной диете, согласно возрасту. Не следует давать покоя кишечнику. Грудное вскармливание продолжают на протяжении всех этапов, даже во время первичной регидратации.
Для восполнения калорий во время острого заболевания, необходимо давать детям пищу, если они способны ее переносить. Во время обеих фаз, восполнение жидкостей осуществляется одновременно с потерями при диарее и рвоте.
Тяжелая дегидратация является неотложным состоянием и требует незамедлительной внутривенной регидратации.
Неспецифические антидиарейные средства (напр. Каолин/пектин), препараты уменьшающие подвижность кишечника (напр. Лоперамид), антисекреторные и связывающие токсины (напр. холестирамин) широко используются для лечения, однако информации насчёт их эффективности пока недостаточно.
Ни один из этих препаратов не ориентирован на первичные причины диареи, а именно специфически увеличенную секрецию кишечными железами.
Небольшой дефицит цинка может быть ассоциирован с развитием детской диареи, отчего благоприятно использование добавок с цинком для улучшения исходов легкой и хронической диареи, а также для ее профилактики.
Пробиотики или живые микроорганизмы, являются препаратами способными улучшать баланс в кишечной микрофлоре. Исследования подтверждают их использование для предотвращения или уменьшения тяжести, или частоты диареи среди детей, включая диарею вызванную ротавирусами и антибиотиками.
cdc.gov
Диета при гастроэнтерите – краткое меню
Рекомендации по поводу поддерживающей диеты при гастроэнтерите у детей зависят от возраста и истории питания пациента. Груднички должны продолжать получать пищу согласно их потребностям. Детей, находящихся на искусственном питании, необходимо кормить сразу же после регидратации. Не стоит избегать твердой или полутвердой пищи во время эпизодов заболевания.
Необходимо исключить продукты, богатые быстрыми углеводами (соки, желатиновые десерты и др.), потому как осмотическая нагрузка может усугубить диарею. Некоторые методические рекомендации предписывают избегать употребления жиров, однако поддерживание необходимого потребления калорий затруднительно без жиров.
Жиры также производят благоприятный эффект на уменьшение кишечной подвижности. Практика воздержания от пищи в течение 24 часов или более, недопустима.
Рекомендуется неограниченное меню, подходящее возрасту с употреблением сложных углеводов, мяса, йогуртов, фруктов и овощей. Необходимо следить за тем, чтобы дети потребляли достаточно калорий во время острых эпизодов с обязательным восполнением возникающих дефицитов.
cdc.gov
Основные виды патологии
Выделяют несколько видов гастроэнтерита:
- вирусный гастроэнтерит у детей;
- норовирусный;
- ротавирусный;
- бактериальный;
- инфекционный;
- энтеровирусный.
Каждый из них мы подробно рассмотрим ниже.
Вирусный подвид у малышей
Дети обычно заражаются вирусным гастроэнтеритом от других ребят, перенесших его или подверженных действию вируса в школах, центрах заботы и других публичных местах. Вирусный гастроэнтерит очень заразен и легко передается от человека к человеку.
Норовирусный — главный вид
Норовирус является самой частой причиной развития гастроэнтерита, после введения в обращение ротавирусных вакцин. Инфекции возникают в течение всего года, но 80% в период между ноябрем и апрелем. Большинство людей заражаются после употребления инфицированной пищи или воды.
Ротавирусный — самая тяжелая разновидность
Ротавирус является самой частой причиной развитий тяжелой диареи среди младенцев и детей по всему миру. Частота несколько снизилась после введения ротавирусной вакцины. Обычно поражает младенцев и детей младшего возраста.
Зараженные дети могут передавать вирусы взрослым. В умеренных климатических зонах, ротавирусные инфекции наиболее часто встречаются осенью и зимой, реже летом.
Инфекционный подвид болезни
Инфекционный гастроэнтерит вызывается вирусами, бактериями или паразитами. В каждом из случаев инфекция развивается при их употреблении внутрь с пищей или водой. К самым частым возбудителям относятся- кишечная палочка, кампилобактерии, криптоспоридии, лямблии, сальмонеллы, шигеллы и вирусы.
Бактериальный — стафилококковый вид
Заразиться бактериальным можно гастроэнтеритом при употреблении:
- Зараженной пищи, в частности сырых и плохо прожаренных мясных продуктов, яиц.
- Зараженных морепродуктов.
- Непастеризованного молока или сока.
- Воды из колодцев, родников и бассейнов.
Бактерии могут прорастать во многих продуктах, оставленных вне холодильника. Стафилококки в продуктах секретируют токсин, вызывающий внезапную рвоту и диарею. Гастроэнтерит, развившийся после употребления еды, содержавшей микроорганизмы или их токсины, иногда называют пищевым отравлением.
Энтеровирусный — распространенная форма
Энтеровирусы являются большим семейством вирусов, ответственных за многие инфекции у людей. Живут эти вирусы в желудочно-кишечном тракте, но могут вызывать множество заболеваний. Очень часто энтеровирусные инфекции появляются в домах, где есть дети, а также в летних лагерях и садиках. Могут передаваться в любое время года, но чаще всего летом и осенью
msdmanuals.com drgreene.com
Эффективные препараты – лучший антибиотик
Вследствие того, что вирусы (напр. Ротавирус, астровирус, энтеро-аденовирус, норавирус и саповирус) являются преобладающей причиной острой диареи в развитых странах, рутинное использование антибактериальных препаратов для лечения диареи является тратой ресурсов и может привести к увеличению бактериальной устойчивости.
Даже при подозрении на бактериальную инфекцию, в амбулаторных условиях не назначают антибиотик детям, по причине того, что большинство случаев диареи проходит и без их применения. Исключения составляют лица с ослабленным иммунным статусом, недоношенные младенцы и наличие сопутствующих патологий.
www.cdc.gov
Сколько держится температура при гастроэнтерите
Как правило, при легкой форме гастроэнтерита, симптомы обычно держатся от двух до трех дней. Тем не менее даже после того как все симптомы миновали, в течение недели могут наблюдаться редкие нарушения стула.
На то, сколько держится температура влияет еще и применяемый метод лечения. Обратитесь за помощью, если ваш ребенок старше 2 лет и температура длится больше трех суток, либо же если он младше 2 лет и температура длится больше суток.
drugs.com
mayoclinic.org
Правильная и необходимая профилактика
Метанализ 30 исследований выявил, что улучшенная гигиена рук снижала частоту желудочно-кишечных инфекций на 31%. Наиболее благоприятным было использование обычного мыла. Антибактериальное мыло было незначительно эффективнее. Другое исследование выявило, что хорошая гигиена рук ребенка уменьшала частоту гастроэнтеритов в целом, но практически не влияла на передачу ротавирусов.
Ротавирусная вакцина является живой пероральной вакциной. Рекомендуется рутинная вакцинация в два, четыре и шесть месяцев – это и есть основная профилактика.
Существуют специальные руководства для недоношенных младенцев и детей, пропустивших первые вакцины.
Противопоказаниями являются:
- гиперчувствительность к вакцине,
- врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта,
- тяжелый сочетанный иммунодефицит.
У 25% пациентов после вакцинации в фекальных массах диагностируют живой вирус, который может стать причиной заражения у не вакцинированных лиц.
На данный момент имеется две вакцины — Ротарикс (моновалентная человеческая вакцина) и Ротатек (пентавалентная, содержащая пять живых бычьих и человеческих реассортантных штаммов). У данных вакцин не наблюдалось побочных эффектов в виде кишечной непроходимости.
Обе вакцины являются безопасными, основываясь на широких рандомизированных клинических исследованиях.
aafp.org
Источник